Al Sig. Sindaco del Comune di
                      Villagrande Strisaili
OGGETTO: Richiesta di apposizione del codice AVD sulla tessera elettorale.

Il/La sottoscritto/a:
………………………………………….…………........................................………………………………………
nato/a a ……………………………….......................................…….........................……… il ....../....../............
residente in …...…………….................................………………… via ………………….………… n. …......….	
non potendo esprimere in modo autonomo il voto in occasione delle consultazioni elettorali e referendarie ed avendo pertanto la necessità di essere assistito/a in cabina da un elettore di fiducia,
CHIEDE
che venga apposta sulla propria tessera elettorale personale l’annotazione permanente del diritto al voto assistito, prevista dalla legge 5 febbraio 2003, n. 17.
A tal fine,
ALLEGA
-	tessera elettorale personale;
-	certificazione medica attestante l’impossibilità di esercitare autonomamente il diritto di voto, rilasciata da
	……………………………………………………………………………………………………………………………;
-	fotocopia di un valido documento di identità.
Dichiaro di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.
Villagrande Strisaili  …………….........	IL/LA RICHIEDENTE
………………………………………………
Nel caso in cui la domanda sia presentata da una persona diversa dall’interessato, vengono allegati:
- tessera elettorale personale dell’interessato;
- certificazione medica;
- delega (su carta semplice);
- fotocopia di un valido documento d’identità dell’interessato;
- fotocopia di un valido documento d’identità del delegato.
COMUNE DI VILLAGRANDE STRISAILI (NU)
N° …………. del …………… 	
Il timbro AVD è stato apposto da un delegato del Sindaco sulla tessera elettorale dell’interessato/a.
IL RESPONSABILE DELL’UFFICIO ELETTORALE
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