Al Signor Sindaco del Comune di 
Villagrande Strisaili
(Ufficio Elettorale)

OGGETTO: REFERENDUM POPOLARI ABROGATIVI DEL 12/06/2022. RICHIESTA PER VOTO DOMICILIARE PER ELETTORI SOTTOPOSTI A TRATTAMENTO DOMICILIARE O IN CONDIZIONI DI  ISOLAMENTO  PER COVID-19.

Il/La  sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________ il _________________________________
residente in questo Comune, in via ______________________________________________ n. __________
tessera elettorale n._________________________________ sezione elettorale n.______________________
in relazione alle previsioni per le consultazioni referendarie dell’anno 2022 di cui al D.L. n..41 del 04/05/2022 e Circolare del Ministero dell’Interno n.44 del 05/05/2022
dichiara
•	di essere sottoposto/a a trattamento domiciliare o in condizioni di quarantena o di isolamento fiduciario per Covid-19;
•	di voler esercitare il proprio voto per le consultazioni referendarie di cui all’oggetto, nell’abitazione in cui dimora sita in Villagrande Strisaili, in via ________________________________n.______ telefono _____________________________ email _______________________________________;

A tal fine allega:
o	copia della tessera elettorale;
o	certificato rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’azienda sanitaria locale _____________________ in data _______________ attestante che il sottoscritto/a :
o	è sottoposto/a a trattamento domiciliare
o	è  in condizione di quarantena;
o	è in isolamento fiduciario.

Dichiaro altresì di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità e di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seguenti del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e mediante la trasmissione ad altri enti pubblici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

Villagrande Strisaili, ______________________

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