Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà resa dal genitore o dal tutore
(Art. 5 DPR 445 del 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o	
nata/o a 	il	
residente a	in via 	n	
nella qualità di  		
di	
nata/o a 	il	
residente a	in via 	n	
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato DPR 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 DPR 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e 

DICHIARA CHE

	

	
Villagrande Strisaili li,
	Il dichiarante

	______________________

B

La presente dichiarazione viene autenticata ai sensi dell’art. 21 DPR 445/2000	

Comune di VILLAGRANDE STRISAILI	Ufficio di  Servizi Demografici	

Io sottoscritto attesto che la dichiarazione suestesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante: 

 Villagrande Strisaili  li,
	Il pubblico ufficiale

	______________________

Tale dichiarazione, autenticata,  può essere trasmessa via fax, mezzo posta, o presentata tramite un incaricato (art. 38 D.P.R. 445/2000).
 La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio                   (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000).